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Aide pour une complémentaire santé et Parcours de soins – les règles à respecter !

Aide à la Complémentaire Santé et parcours de soins :
Le parcours de soins est un dispositif qui a été mis en place afin de simplifier et codifier les remboursements médicaux d’un assuré social.
Le premier impératif pour respecter le parcours de soins est de choisir puis de déclarer à sa caisse d’assurance maladie un médecin traitant. Il s’agira alors de passer systématiquement par lui avant de consulter d’autres spécialistes.

Toute personne de plus de 16 ans doit avoir un médecin traitant déclaré pour bénéficier des avantages liés au parcours de soins tel que le Tiers Payant.

Les enfants de moins de 16 ans eux ne dépendent pas du parcours de soins : ils peuvent aller consulter tous les médecins sans pénalité financière.

Il existe cependant quelques exceptions au parcours de soins :

Trois spécialités médicales sont consultables sans passer par le médecin traitant et sans sortir du parcours de soins : la gynécologue, le psychiatre, pour les personnes de 16 à 25 ans, et l’ophtalmologue.

De plus, le chirurgien dentiste lui, n’est pas concerné par le parcours de soins : vos consultations chez lui n’ont pas de rapport avec votre médecin traitant et les tarifs sont indépendants du parcours de soins.

Par ailleurs, dans certaines situations il est toléré que vous entraviez les étapes du parcours de soins si vous ne pouvez pas faire autrement : lors de vos vacances par exemple, loin de votre médecin traitant, vous avez la possibilité de consulter un autre médecin en bénéficiant d’un remboursement normal sans sortir du cadre du parcours de soins.

De même, si vous êtes confrontés à une urgence, ou si votre médecin traitant est absent, il vous est possible d’aller consulter un autre spécialiste sans pénalité.
Par contre, les surplus financiers que vous aurez à payer si vous sortez du cadre du parcours de soins, en dehors de ces situations exceptionnelles, ne seront pas pris en charge par votre complémentaire santé et seront donc à votre charge.
A noter qu’il est possible à tout moment de changer son médecin traitant.
Pour cela, il suffit de prévenir votre caisse d’assurance maladie.
Le Tiers Payant de votre mutuelle santé fonctionne dans la mesure où vous respectez le cadre du parcours de soins.